실손 보험금 누수, 막을 수 있을까? 공·사보험 연계, 5세대 실손보험 도입으로 꼼꼼하게 따져보자

의료 개혁의 핵심, 비급여 관리

건강보험 재정 안정화와 필수의료 강화를 위한 의료개혁이 본격 추진되는 가운데 비급여·실손보험 관리체계를 얼마나 정교하게 구축하느냐가 향후 의료비 증가 속도와 국민 부담을 좌우할 것으로 보인다. 이 가운데 공·사보험을 연계해 재정 누수 요인을 줄이고 5세대 실손보험 도입을 계기로 관리·감독 체계를 재정비해야 한다는 제언이 나왔다.

 

 

 

 

비급여 가격, 여전히 '깜깜이'

경제정의실천시민연합이 지난해 9월 건강보험심사평가원 비급여 진료비 정보 공개 자료를 바탕으로 분석한 결과 도수치료는 의료기관 간 가격 차이가 무려 62.5배에 달했고 체외충격파치료는 22.5배, 경피적 경막외강 신경성형술은 19배 등 특정 항목에서 편차가 큰 것으로 확인됐다.

 

 

 

 

정보 공개의 한계와 실효성

비급여 고지제도가 도입된 지 10년이 넘었지만 단가 공개만으로는 환자의 선택권 강화나 의료기관 간 경쟁 유도에 한계가 있다는 지적도 제기됐다. 현재 일부 항목만 공개되고 소비자가 실제 치료 시 발생할 총비용을 예상하기 어려운 구조가 그대로 유지되고 있기 때문이다.

 

 

 

 

전문가들의 제언: 관리 거버넌스 정비

김진현 서울대학교 간호학과 교수는 "비급여 가격을 공개하고 있지만, 여전히 가격 차가 있다는 것은 단순히 공개만으로는 제도의 실효성을 담보하기 어렵다는 것"이라며 "국민의 의료비 부담, 재정 누수 원인으로 지적되고 있기 때문에 적절한 개선이 필요하다고 생각한다"고 짚었다.

 

 

 

 

공·사보험 연계의 필요성

비급여 규모 확대로 공·사보험 재정 부담이 함께 커지는 점도 우려된다. 2023년 기준 전체 진료비 133조원 중 공·사보험 보장률은 75.5%였고 실손보험이 부담한 진료비만 14.1조원(10.6%)에 달했다. 고령화와 만성질환 증가로 의료비 증가 속도가 OECD 국가 중 가장 빠른 상황에서 비급여 통제 부재는 건강보험 지속가능성을 위협할 수 있다는 우려도 나온다.

 

 

 

 

악화되는 실손보험 손해율

실손보험 적자는 이미 구조화 수순이다. 올해 3분기 기준 전체 실손(1~4세대) 위험손해율은 119.3%, 특히 4세대는 148%로 악화세가 두드러졌다. 근골격계 비급여(도수치료·체외충격파 등)와 비급여 주사제 등 치료 필요성이 낮은 항목 중심으로 지급보험금이 집중되면서 실손 손해율 상승을 이끌었다.

 

 

 

 

공·사보험 연계의 효과

김경선 보험연구원 연구위원은 "실손보험과 건강보험 간의 정보 연계를 토대로 불필요한 보험금 중복 지급을 방지할 수 있을 것"이라며 "특히 건강보험의 급여 범위를 결정한다든가 하는 정책과 실손 구조 개편 결정도 도움이 될 것으로 본다"고 덧붙였다.

 

 

 

 

핵심 요약: 실손 보험금 누수 방지를 위한 과제

비급여 진료비 격차 심화와 실손보험 적자 심화는 공·사보험 연계의 시급성을 보여준다. 5세대 실손보험 도입과 함께 관리·감독 체계를 정비하고, 정보 연계를 통해 불필요한 보험금 중복 지급을 방지해야 한다.

 

 

 

 

자주 묻는 질문

Q.실손 보험금 누수의 주요 원인은 무엇인가요?

A.비급여 진료비의 높은 가격 격차, 불필요한 비급여 진료 확대, 건강보험과 실손보험 간의 정보 연계 미흡 등이 주요 원인으로 꼽힙니다.

 

Q.공·사보험 연계는 어떻게 이루어질 수 있나요?

A.건강보험과 실손보험 간의 정보 연계를 위한 법적 근거 마련, 협력 구조를 총괄하는 상설 기구 마련, 정보 연계를 위한 기술 플랫폼 구축 등의 노력이 필요합니다.

 

Q.5세대 실손보험 도입은 어떤 의미를 갖나요?

A.5세대 실손보험 도입은 실손보험 관리·감독 체계를 재정비하고, 불필요한 의료비 지출을 줄이는 데 기여할 수 있습니다.